Formulaire de consultation
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Veuillez remplir le formulaire et un intervenant communiquera avec vous dans les prochaines 24 heures . Si vous ne voulez pas qu'un intervenant vous contacte par téléphone. Ne remplissez aucun champ "téléphone".
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Drogue de choix #2 Alcohol Rehab Cocaine Rehab Cocaine Rehab Crack Rehab Codeine Rehab Darvocet Rehab Demerol Rehab Dexedrine Rehab Dilaudid Rehab Ecstasy Rehab GHB Rehab Heroin Rehab Hydrocodone Rehab Lortab Rehab Marijuana Rehab Meth Rehab Methadone Rehab Morphine Rehab Opiate Rehab Opium Rehab OxyContin Rehab Percocet Rehab Percodan Rehab Ritalin Rehab Rohypnol Rehab Ultram Rehab Vicodin Rehab Other drugs
Est ce que la personne accepte l'aide Oui Non
Détaillez n'importe quelle thérapie suivie dans le passé
Decrivez n'importe quel médicament passé ou présent prescrit ou non.
Décrivez le passé de santé physique et psychologique (hospitalisations, évaluations psychiatriques , maladie, etc.)
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